مغايرت دستگاه هاي خود پرداز و كارت خوان
 نام ونام خانوادگي :
 شماره كارت :
 بانك صادر كننده :
 كد و نام شعبه بانك دی :
 مبلغ تراکنش به ريال :
 تاريخ تراكنش : / /
 ساعت تراكنش(مثال: ١٨:٣٠) :
 تلفن تماس :
 درخواست مشتري :